Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla"

Pauli Hovinen
7 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy

2 Joka kymmenes potilas Study Method Year Patients Adverse Events (%) Denmark Chart Reviews ,079 Charts 9.0 Sweden Chart Reviews 2008 ( 03-04) 1,967 Charts 10.7 Norway Chart Reviews ,819 Charts 16.0 Finland Chart Reviews ,335 Charts 11.2 Estettävissä 46-71% Schiøler et al 2001, Soop et al, 2008, Deilkås et al 2011, Peltomaa et al 2011

3 Vaaratapahtumien raportointi Kaksi merkitystä Tapa ilmoittaa haittatapahtumasta (Adverse event), joka aiheutti potilaalle vahinkoa Tapa ilmoittaa läheltä piti tilanteesta, joka aiheutti potilaalle vaaran Tarjoaa systemaattisen tavan edistää kokemuksista oppimista Auttaa ymmärtämään mitä poikkeamia toiminnassa voi käydä

4 Keskeisiä kysymyksiä Millaiset tapaukset tulisi tutkia tarkemmin? Pietikäinen, Ruuhilehto, Heikkilä. 2010

5 Tyypilliset haasteet Vaaratapahtumista ei raportoida: Epäluulot, raportointikulttuuri Työläys, epätietoisuus Raportointi ei johda turvallisuuden parantumiseen: Tieto ei johda konkreettisiin toimiin Poikkeamien juurisyitä ei tunnisteta Raportointijärjestelmä on irrallinen organisaation johtamisprosesseista Stavropoulou, Doherty, Tosey. 2015

6 Turvallisuuden hallinnan lähtökohtia (Työsuojeluhallinto 2006)

7 Turvallisuusjohtamisjärjestelmä Turvallisuuspolitiikka Toimintaan ja muutoksiin liittyva riskienhallinta Vastuiden jako Johdon toimesta tapahtuva valvonta Turvallisuustavoitteet Normien/vaatimusten noudattaminen Poikkeamien hallinta Toimintasuunnitelmat hätätilanteiden varalle Sisaïset tarkastukset ja jatkuva parantaminen Turvallisuusjohtamisja rjestelma n dokumentointi Paẗevyyksien hallinta ja henkilöstön osallistuminen

8 Terveydenhuoltolaki Kunnan, yhteistoiminta-alueen tai kuntayhtymän tulee laatia laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta suunnitelma. Suunnitelmalla tarkoitetaan säännöllisesti päivitettävää asiakirjaa tai asiakirjoja, jossa tai joissa kuvataan laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon kokonaisuus, jolla keräta a n laatu- ja potilasturvallisuustietoa ja hallitaan ja seurataan laatua ja potilasturvallisuutta sekä niihin tähtääväa oppimista sekä menettelyja Sosiaali- ja terveysministeriö 2011

Turvallisuusjohtamisjärjestelmä Riskien hallinta Turvallisuustavoitteet

arviointi Riskien hallinta Turvallisuuspolitiikka Vaaratapahtumien

Pätevyyksien hallinta Jatkuva parantaminen Turvallisuuden edistäminen

9 Turvallisuusjohtamisjärjestelmä Riskien hallinta Turvallisuustavoitteet Johdon sitoutuminen Vaarojen tunnistaminen Turvallisuusriskien arviointi Riskien hallinta Turvallisuuspolitiikka Vaaratapahtumien raportointi Turvallisuuden seuranta Riskien hallinnan kontrolli Pätevyyksien hallinta Jatkuva parantaminen Turvallisuuden edistäminen Turvallisuusviestintä Osaamisen kehittäminen Organisaation oppiminen OHSAS 18001, ISO 9001:2015

10 Organisaation oppiminen Single loop -learning Muutos tavoissa toimia vastaavien virheiden estämiseksi Edellyttää tapahtuman käsittelyä työtä tekevien ammattilaisten kanssa Oppiminen jää paikalliseksi Double loop -learning Muutos organisaation toiminnan periaatteissa, normeissa ja tavoitteissa Edellyttää tapahtuman analysointia poikkeaman perussyiden selvittämiseksi Oppiminen muuttaa koko organisaation toimintaa Argyris 1996, 1996, 2002

Systeemilähtöinen ajattelu turvallisuuden

ohjeistus Toiminnan poikkeamat Inhimilliset

11 Systeemilähtöinen ajattelu turvallisuuden hallinnassa Piilevät taustatekijät Organisaation prosessit ja johtaminen Tilannekohtaiset olosuhteet Työympäristö Laitteet ja tarvikkeet Osaaminen Toimintatavat Yhteistyö Työmenetelmät ja ohjeistus Toiminnan poikkeamat Inhimilliset virheet, erehdykset ja laiminlyönnit Suojaukset Potilas ja omaiset Reason, 2000

12 Turvallisuuskulttuuri Organisaation rakenteisiin, sosiaalisiin prosesseihin ja yksilön käsityksiin juurtunut tapa toimia niin, että organisaatiossa vallitsee tahto ja kyky ymmärtää toimintaan liittyviä vaaroja ja pyrkimys hallita niitä ennakoivasti Reiman, Pietikäinen, Oedewald 2008.

13 Yhteenveto Varmista että raportointijärjestelmä toimii: syyllistämättömyys, helppous, nopea palaute Analysoi riittävä määrä tapahtumia kunnolla (root cause -analyysi) Käytä laatu ja turvallisuusjohtamisjärjestelmää muutoksen tekemiseksi

14 Kiitos! Arto Helovuo

Samankaltaiset tiedostot

Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna

Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Turvallisuuden hallinnan lähtökohtia