Inhimillinen tekijä osana turvallisuuskulttuuria rautateillä

Transkriptio

1 Hyvinvointia työstä

2 Inhimillinen tekijä osana turvallisuuskulttuuria rautateillä Anna-Maria Teperi, FT Henriikka Ratilainen, DI Työterveyslaitos RATA2018-seminaari Turku, Logomo

3 Mitä on HF (human factors)? Tieteenala, joka soveltaa tietämystä ihmisen kyvyistä, tarpeista ja rajoituksista työn, ympäristöjen, systeemien ja työvälineiden parantamiseen Ne ihmisten toimintaan liittyvät tekijät, jotka vaikuttavat systeemien turvallisuuteen, hyvinvointiin ja suoriutumiseen (mm. FAA, 2005; Wilson, 2000) Työterveyslaitos Ratilainen & Teperi 3

4 SAFETY I TURVALLISUUTTA HEIKENTÄVÄT TEKIJÄT Epäonnistumiset Virheet Riskit Turvallisuusajattelun muutos HF-ajattelun muutos SAFETY II TURVALLISUUTTA YLLÄPITÄVÄT TEKIJÄT Inhimillisessä toiminnassa aina vaihtelua Toiminnan edellytyksissä aina rajoituksia Kaikkia virheitä ei pystytä estämään Tarvitaan systeemin ja ihmisen resilienssiä (kykyä joustaa ja mukauttaa toimintaa) virheitä estävät ja seurauksia lieventävät rakenteet häiriöiden ennakointi työtilanteiden hallinta oppia virheistä palautumista ja niistä oppimista Yksilö- ja virhelähtöisyys Inhimilliset/yksilön virheet kiinnostuksen kohteena ns. Bad Apple Theory (Dekker, 2002; 2007) heitetään pois huono ja koko ongelma ratkeaa piilevät heikkoudet jäävät elämään toimintajärjestelmään Vanha ajattelumalli Organisaatio-, systeemi-, voimavara- ja kehittämislähtöisyys Onnettomuus usean tekijän summa Oliko henkilöstöllä edellytykset onnistua? Ymmärretään muuttuvan ympäristön vaatimukset: mm. uusi teknologia, koordinaatio-ongelmat Epäonnistumisista oppiminen tutkintaprosessin tärkein tavoite Inhimillinen virhe tutkinnan ja toiminnan kehittämisen lähtöpiste, ei johtopäätös! Uusi ajattelumalli Työterveyslaitos Ratilainen & Teperi 4

5 Inhimilliset tekijät kehitysvaiheet Finavia v : HF-tool luominen ja upotus turvallisuusjohtamisjärjestelmään, osaksi lennonjohdon koulutuksia, poikkeama-raportointia ja vaaratilannetutkintaa (AM Teperi, 2012 väitös) Direktiivi 2016/798, HF:n huomioiminen raideliikenteessä OTKES- tutkinta 2015 Hyvinkää 3/2015: Suositus HF: n huomioimiseksi raideliikenteen turvallisuus-johtamisjärjestelmissä ja koulutuksessa (tutkintaryhmä Värttiö, Laapotti, Teperi, Noranta) HF-programme VR- Yhtymä oy:ssä v HF-tool pilottikoulutukset, kouluttaja-koulutukset sekä käyttö tutkinnoissa (Teperi, Ratilainen, Ruotsala, Työterveyslaitos) Työterveyslaitos Ratilainen & Teperi 5

6 Mikä on HF-tool? Se on työkalu ja viitekehys, joka: jäsentelee inhimilliset tekijät tuo esille ihmisen toiminnan vaihtelua määrittelee toiminnan kokonaisvaltaisemmin kuin pelkästään yksilön virheiksi (systeemiajattelu) on avuksi normaalitoiminnan sekä poikkeamien ja vaaratilanteiden taustatekijöiden ymmärtämisessä Onnistumiset; missä/miten säilytettiin turvallisuus (+) Heikkoudet; mikä olisi voinut mennä paremmin (-) =KONKREETTINEN, KÄYTÄNNÖN VÄLINE KEHITTÄÄ TURVALLISUUSKULTTUURIA JA SAFETY-II AJATTELUA Työterveyslaitos Ratilainen & Teperi 6

7 HF-toolin osat / kehittelyn vaiheet 1. VERSIO YDINVOIMAN HF-TOOLISTA Workshop 1 (4/2015) : HF-toolin muokkaus ydinvoima-alalle Tapahtuma-analyysin aikajanat Workshop 2 (9/2015) HF-toolin perehdytys ja testaus tapahtuma-analysoinneissa, sekä vanhan ja uuden menetelmän tuotosten vertailu. Haastattelut (n=20) HF-toolin käyttö kahdella ydinvoimalaitoksella Workshop 3 (11/2016): HF-toolin käyttäjäkokemusten ja kehitysideoiden kerääminen Ilmailun HF-tool Workshop 6 (6/2017): HF-toolin esittely ja HFtarpeiden selvittäminen ydinvoimaprojektissa Workshops 4 and 5 (4-9/2017): Uusien HF-toolin versioiden pilotointi ydinvoimalaitoksilla Jatkokehitetty versio HF-TOOLista HF MAP 2. VERSIO YDINVOIMA-ALAN HF-TOOLISTA HF-VIUHKA Työterveyslaitos Ratilainen & Teperi 7

8 Lähteet Teperi, A-M, Puro, V., Ratilainen, H Applying a new human factor tool in the nuclear energy industry. Safety Science 95, Teperi, A-M., Norros, L., Leppänen, A., Application of the HF tool in the air traffic management organization, Safety Science 75, Teperi, A.-M., Turvallisuus ihmisten toimintana välineitä työpaikan turvallisuuskulttuurin kehittämiseen. Helsingin kaupungin työterveyskeskus. Teperi, A-M., Puro, V Turvallisesti merellä. Onnettomuustutkintakeskus, R Vaaratilanne junaliikenteessä Hyvinkäällä , tutkintaryhmä Värttiö, E., Laapotti, S., Teperi, A-M., Noranta, I. ttomuuksientutkinta/2015/qtqqrtsz7/r _hyvinkaa_ _-_tutkintaselostus.pdf Työterveyslaitos Ratilainen & Teperi 8

9 tyoterveyslaitos tyoterveys Tyoterveyslaitos