OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi saapumispäivä

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi saapumispäivä"

Elina Niemelä
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi saapumispäivä HOIDETTAVAA KOSKEVAT TIEDOT Henkilötiedot Nimi Henkilötunnus Osoite Puhelin Tiedot hoitosuhteesta Hoidettava on hoitajan puoliso/avopuoliso isä tai äiti muu omainen, kuka? lapsi Perhetiedot Hoidettava asuu yksin Hoidettava asuu yhdessä perheensä kanssa Hoidettavan perheen koko perheenjäsentä Perheessä on alle 18-vuotiasta lasta, syntymävuodet Asumistiedot Asumismuoto kerrostalo Hissi on ei rivi-/paritalo omakotitalo muu, mikä? Pesutilojen toimivuus ja sijainti? Onko asuntoon tehty hakijan vamman tai sairauden edellyttämiä asunnonmuutostöitä? ei kyllä, milloin, mitä? Sairaus tai vamma Hoidettavan pääasiallinen sairaus tai vamma

lapsi Perhetiedot Hoidettava asuu yksin Hoidettava asuu yhdessä perheensä kanssa Hoidettavan perheen koko perheenjäsentä Perheessä on alle 18-vuotiasta lasta, syntymävuodet

2 HOIDETTAVAN TOIMINTAKYKY JA AVUN TARVE Liikkuminen itsenäisesti osittain autettava täysin autettava Syöminen itsenäisesti osittain autettava tarvitsee aina apua Peseytyminen itsenäisesti osittain autettava tarvitsee aina apua Pukeutuminen itsenäisesti osittain autettava tarvitsee aina apua Lääkehoito itsenäisesti osittain autettava tarvitsee aina apua Asioiden hoito itsenäisesti osittain autettava tarvitsee aina apua WC:ssä käynti itsenäisesti osittain autettava tarvitsee aina apua Kuulo normaali alentunut kuuro kuulolaite käytössä on ei Puhe normaali epäselvä afasia puhekyvytön Näkö normaali heikko sokea Muisti normaali heikentynyt muistamaton Päivittäinen hoidon tarve Kuvailkaa mahdollisimman tarkasti, mitä säännölliseen hoitoon, avustamiseen tai valvontaan kuuluu. PÄIVÄ AIKAAN: YÖAIKAAN: Arvioi hoidettavan tarvitseman hoidon määrästä Tarvitsee apua: 1-2 tuntia vuorokaudessa 3-4 tuntia vuorokaudessa 6-8 tuntia vuorokaudessa tuntia vuorokaudessa ympärivuorokautisesti Kuinka kauan hoidettava voi olla yhtäjaksoisesti ilman hoitajaa? Osallistuuko hoitoon muu perheenjäsen tai läheinen, kuka ja kuinka usein? Kelan maksamat korvaukset Eläkettä saavan hoitotuki perushoitotuki korotettu hoitotuki ylin hoitotuki Lasten vammaistuki perus vammaistuki korotettu vammaistuki ylin vammaistuki Erityishoitoraha, myönnetty ajalle

autettava tarvitsee aina apua WC:ssä käynti itsenäisesti osittain autettava tarvitsee aina apua Kuulo normaali alentunut kuuro kuulolaite käytössä on ei Puhe normaali epäselvä afasia puhekyvytön Näkö

3 Nykyiset avo- ja tukipalvelut Kotihoito, mitä ja kuinka usein? Yksityiseltä palveluntuottajalta ostetut palvelut, mitä ja kuinka usein? Ateriapalvelu Kuljetuspalvelu Kylpypalvelu Turvapuhelin Muu, mikä? Onko hoidettava päivisin tai muutoin säännöllisesti: Koulussa, missä, aika Päiväkodissa, missä, aika Työkeskuksessa, missä, aika Vanhusten päivätoiminnassa, missä, aika Vuorohoidossa, missä, aika Muualla, missä Hoidettavalle on myönnetty vammaispalvelulain mukainen henkilökohtainen avustaja Tuntia viikossa HOITAJAA KOSKEVAT TIEDOT Henkilötiedot Nimi Henkilötunnus Osoite Puhelinnumero Hoitajan työssäkäynti Kokopäivätyö, klo Osapäivätyö, klo Opiskelija, klo Eläkkeellä Ei työssä Työnantaja Työnantaja Oppilaitos Hoitaja on joutunut jäämään pois ansiotyöstä hoitaakseen tuen hakijaa Mistä alkaen? Maksetaanko hoidettavan hoidosta avustusta jonkin muun lain nojalla? Ei Kyllä, mistä

Onko hoidettava päivisin tai muutoin säännöllisesti: Koulussa, missä, aika Päiväkodissa, missä, aika Työkeskuksessa, missä, aika Vanhusten päivätoiminnassa, missä, aika Vuorohoidossa, missä, aika

4 Vapaapäivien järjestäminen Miten toivoisitte hoidon järjestettävän omaishoitajan lakisääteisten vapaapäivien aikana Laitoshoidon avulla Asumispalveluiden avulla Perhehoidon avulla Kotihoidon avulla järjestettynä päiväsaikaan pidettävänä vapaana Muulla tavoin, miten Lisätietoja Mitä muuta apua toivotaan hoidettavan hoitamiseen? Suostumus Omaishoidon tukea hakiessani suostun siihen, että omaishoidon tukea käsittelevillä Hyvinkään kaupungin perusturvakeskuksen viranomaisilla on oikeus keskinäiseen yhteistyöhön ja tarpeelliseen tietojen sekä asiakirjojen vaihtoon omaishoidon tuen toteuttamiseksi. Lisäksi olen suostunut siihen, että heillä on oikeus pyytää ja saada omaishoidon tuen käsittelyssä ja toteuttamisessa tarvittavia tietoja muilta Hyvinkään kaupungin perusturvan viranomaisilta. Lisäksi vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja hyväksyn hakemuksessa mainitun henkilön hoitajakseni. Hyvinkää / 20 Hoidettavan allekirjoitus Nimen selvennys Omaishoidon tukea hakiessani suostun siihen, että omaishoidon tukea käsittelevillä Hyvinkään kaupungin perusturvakeskuksen viranomaisilla on oikeus keskinäiseen yhteistyöhön ja tarpeelliseen tietojen sekä asiakirjojen vaihtoon omaishoidon tuen toteuttamiseksi. Lisäksi olen suostunut siihen, että heillä on oikeus pyytää ja saada omaishoidon tuen käsittelyssä ja toteuttamisessa tarvittavia tietoja muilta Hyvinkään kaupungin perusturvan viranomaisilta. Lisäksi vakuutan antamani tiedot oikeiksi. Hyvinkää / 20 Hoitajan allekirjoitus Nimen selvennys Liitteet Lääkärinlausunto Muu lausunto Lausunto toimitetaan myöhemmin

Suostumus Omaishoidon tukea hakiessani suostun siihen, että omaishoidon tukea käsittelevillä Hyvinkään kaupungin perusturvakeskuksen viranomaisilla on oikeus keskinäiseen yhteistyöhön ja

5 Palautusosoite Hyvinkään Kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi Terveyttä ja toimintakykyä edistävät palvelut PL Hyvinkää Lisätietoja Hyvinkään kaupunki / Sosiaali- ja terveystoimi Arkisin klo puhelimitse (019) Ilmoitus rekisterin syntymisestä ja tarkastusoikeudesta Omaishoidon tuen hakemisesta, käsittelystä ja asiakkuudesta muodostuu asiakas- sekä potilasrekisteritietoja. Asiakas- ja potilasrekisterin tietoja voivat käyttää ainoastaan asiakkaan hoitoon ja palveluihin sekä siihen liittyviin tehtäviin osallistuva Hyvinkään kaupungin sosiaali- ja terveystoimen henkilökunta. Asiakas- ja potilasrekisteritietoja käytetään palvelujen ja hoidon järjestämiseen sekä toteuttamiseen. Lisäksi tietoja voidaan käyttää Hyvinkään kaupungin sosiaali- ja terveystoimen oman toiminnan suunnitteluun ja tilastointitarpeisiin. (Henkilötietolaki 523/1999, Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 812/2000, Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992) Asiakastiedot tallennetaan Hyvinkään kaupungin sosiaali- ja terveystoimen Pegasos tietojärjestelmään. Järjestelmän rekisteriseloste on nähtävissä sosiaali- ja terveystoimessa. Asiakkaalla on oikeus pyynnöstä tutustua, nähdä ja tarkistaa itseään koskevia asiakas- ja potilasrekisteritietoja. (Henkilötietolaki 26 ) Viranomaisen merkintöjä

00 puhelimitse (019) 459 4930 Ilmoitus rekisterin syntymisestä ja tarkastusoikeudesta Omaishoidon tuen hakemisesta, käsittelystä ja asiakkuudesta muodostuu asiakas- sekä potilasrekisteritietoja.

Samankaltaiset tiedostot

Sosiaali- ja terveystoimi

Sosiaali- ja terveystoimi OMAISHOIDON TUKI OHJE HAKIJALLE OMAISHOIDON TUKI HYVINKÄÄLLÄ Omaishoidon tuen perusteet Omaishoidon tuki perustuu lakiin omaishoidon tuesta (937/2005) ja lain muutoksiin (950/2006